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接受心理服务知情同意书
2014-07-09 15:11  

亲爱的同学:

你好!

欢迎来到第四军医大学心理服务中心。

为了保护您的权益、提高咨询质量,在咨询开始前,请您仔细阅读下列事项,并签名确认您已知悉、认可和接纳本确认书所列的各项描述。未成年人或者其他由家属陪同的来访者,请家属及本人同时签署。

首先向您明确说明的是:我们所从事的是专业心理咨询工作,咨询师将会运用专业心理咨询技术与方法进行咨询与辅导,不进行精神科治疗和心理治疗,不提供任何诊断,不开具任何药物。

1、初始访谈:在开始咨询前,我们需要请您回答一些相应的问题,在咨询期间,有可能需要完成一些与您的心理问题相关的问卷,以对您咨询前后的情绪状态进行评定。我们会将测定的结果反馈给您。这些可为咨询师制定咨询计划提供参考。

2、本校无收入学生不收取费用,但有可能对咨询过程进行录音、录像,用于教学、观摩或学术交流。

3、保密性:

A在一般情况下,我们对您所提供的信息保密,但以下的情况我们不承诺履行保密义务,并会通知相关的个人及机构。

1.触犯相关法律(如,您可能对自己或他人构成危险;您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑等)

2).你的情况比较严重,并涉及到自身的安全(如自杀、自残、严重的抑郁等),我们会在必要时,通知您的亲属或监护人,并同时征求您的意见,以确保您的安全。

B咨询记录,由我处保管。

C:如需对您的咨询过程进行录音录像,咨询师需提前征得您的同意,并保证资料只用于教学及学术性活动,咨询师有义务对您的个人信息进行模糊处理;如果有视频观摩教学,所有观摩学生均需签署保密协议。

4咨询的长短及频率:心理咨询是定期访谈,通常每次50分钟,至于间隔时间及频率,则要根据您的心理问题的性质和个人需要而商定。

5自由退出:您有权在任何时候终止您的咨询,但我们建议您在您正式退出咨询之前和您的咨询师讨论您的想法。

我理解并同意上述条款

来访者签名:    家属签名:咨询师签名:       日期:

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